3 步搞定心肺复苏
刚步入临床时，最怕夜班患者突然不行。那时资历尚浅，对危重患者判断不够精准，常常不知所错。
生死危急关头，不仅要懂得如何规范用药，更要熟练心肺复苏操作步骤，在关键时刻挽救患者生命。
某个夜班，一老年患者在凌晨 4 点多突然病情变化，家属急的是手无举措、哭天喊地，我跟护士第一时间赶到了患者床旁。
患者心电监测示心率逐步减慢，血压 40/17 mmHg，呼吸 1～2 次/分，血氧饱和度 30% 且逐渐下降，患者全身发绀，神志深度昏迷，双侧瞳孔 4 mm，对光反射消失，考虑心跳呼吸骤停，心源性猝死可能。
我立即本能地在床旁行胸外按压，训练有素的护士临危不乱，迅速推出抢救车开始抢救，面罩吸氧、建立静脉通道，然后遵医嘱肾上腺素 1 mL 静脉推注，所有动作没有一点多余，一切操作一气呵成。
抢救同时，我向患者家属口头告知了病危，并告知另一护士立即呼叫上级医师协助抢救，随后开放气道外接球囊行球囊辅助呼吸。患者血氧饱和度仍无法上升，遂予气管插管，经过约半小时的抢救，患者心肺复苏成功。
患者心电示波示窦性心律，心率 100 次/分，血压 140/60 mmHg，血氧饱和度 90%，患者发绀的面色稍转红润，双侧瞳孔约 4 mm，对光反射消失，仍处于昏迷状态，上级医生与患者家属书面交代完病情，之后转入了 ICU 进一步抢救治疗。
这次经历让我体会到了心肺复苏在抢救危重患者时的重要作用。那如何进行规范的心肺复苏呢？
我将心肺复苏分为「复苏前，复苏时，复苏后」三个步骤，将冗长复杂的心肺复苏简单「肢解」，掌握这些技巧，你也能轻松搞定心肺复苏 [1，2]。
1. 评估环境安全，判断患者意识（图 1）
跪于患者身旁，身体中轴平行于患者肩部水平；
双手拍患者双肩；
分别向左右耳大声呼喊「喂，你怎么了」。
2. 呼救（图 2）
如意识丧失，立即向周围群众呼救，拨打 120，并请求协助。
3. 置于利于判断位（图 3）
病人体位：将病人沿纵轴线翻转至仰卧位，使其仰卧于地面上，使头、颈、躯干、四肢平直无弯曲，双手放于躯干两侧；
松解病人衣服、裤带。
1. 进一步判断病人呼吸、心跳
判断病人自主呼吸（斜着观察胸廓起伏）是否消失，判断时间不超过 10 秒（图 4）；
判断病人颈动脉搏动：食指及中指指尖先触及甲状软骨，然后向同侧滑移 2 cm 左右，在肌间沟处（甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧）触摸颈动脉搏动是否动消失，判断时间不超过 10 秒（图 5）。
2. 医师抢救（C-A-B）
（1）胸外按压（C）
医师体位：
手：用靠近患者腿部方向的手的中指，沿肋弓下缘由下往上移至胸骨下切迹处旋 90°，食指紧靠中指；另一手掌根紧靠前一手的食指，置于胸骨上（称按压手，掌根的长轴与胸骨长轴一致；另一手置于按压手背上，两手重叠，手指交叉抬起，但掌根不能脱离胸壁）（图 6）；
手臂及身体：双臂绷直，双肩处在患者胸骨上方正中；利用上半身体的重力和臂力，垂直向下按压。
按压注意事项（图 7）
几个数值：按压深度至少 5 cm；下压与放松的时间比为 1：1；按压 30 次（频率＞100 次/min）；
放松时按压手不能离开胸壁，胸廓充分回弹；
尽量减少胸外按压中断，若必须中断，时间应少于 10 s；
按压时观察患者面色。
（2）按压一个周期（30 次）后开放气道（A）
开放气道前使患者头偏向一侧清理呼吸道；
压额抬颏法；下颌骨与耳垂连线与地面垂直（图 8）；
（3）人工呼吸（B）（图 9）
吹气前：急救者将按压前额手的拇指与食指捏紧患者鼻翼两侧；另一手托起下颌；将患者口唇张开；盖上纱布或手帕；
吹气时：操作者平静吸一口气后双唇包绕密封患者口周；均匀缓慢吹气，吹气时间大于 1 秒，两次吹气时间少于 10 s；
吹气注意事项：吹气时观察胸廓；见胸廓抬起后放松捏鼻翼的手指，观察呼气；连续吹气 2 次。
3. 评估
进行 5 个 30：2 的周期后的按压与人工呼吸后评估：颈动脉搏动恢复；自主呼吸恢复；口唇和甲床颜色转红润；瞳孔回缩；收缩压大于 60 mmHg。
心肺复苏成功，进行进一步生命支持；未恢复时继续操作，如除颤仪到达可予电除颤，电除颤要求院内 3 分钟，院外 5 分钟。
笔者感悟
在临床上摸爬滚打多年，有抢救患者成功的喜悦，也有抢救患者失败的无助，辛苦付出历历在目。
这些经验告诉我们，临床抢救危重患者最常用的临床操作即是心肺复苏，希望刚步入临床一线的医生们能熟练掌握这些技能，值好每一个夜班。
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2017AHA心肺复苏与心血管急救指南更新及解读
11月7日，《循环》杂志和美国心脏学会（AHA）官网更新了“2017AHA成人基础生命支持（BLS）和心肺复苏（CPR）质量”、“2017AHA儿童基础生命支持和心肺复苏质量”、“2017心肺复苏与心血管急救（ECC）推荐要点国际共识”三篇文件。这三份文件根据最新证据对2015版心肺复苏和心血管急救指南的推荐意见进行了更新。其更新内容概括为五点：调度员协助的CPR、旁观者参与的 CPR、急诊医疗服务CPR、心搏骤停后CPR以及胸外按压-通气比例。本次指南的更新，我认为是理念上的一次更新，循证医学上的一次更新，这些理念的建议级别和证据水平的一次更新，其旨在将会有更多的心脏骤停患者获得生还机会。
成人基础生命支持和心肺复苏质量：
1、调度员协助的 CPR（Dispatch-assisted CPR）
建议针对疑似院外心脏骤停的成年患者，在需要调度员指导施救的情况下，调度员应指导呼救者进行单纯胸外按压的心肺复苏（I级，证据水平C-LD）。
解读：就目前心肺复苏的普及程度来说，遇到院外心脏骤停，调度员电话指导旁观者进行CPR可以明显缩短发病到开始CPR的时间，进而提高患者生存率，这相比培训成千上万的市民，只培训120的调度员看起来更省力更高效。当然了，调度员进行电话指导的资质需要相关法律法规的支持，旁观者在电话指导下，有效进行CPR，更加需要急救技能的广泛普及。
2、旁观者参与的 CPR（Bystander CPR）
2.1 对于院外心脏骤停的成年患者，未经过培训的旁观者应在调度员指导下或自行进行单纯胸外按压的心肺复苏（I级，证据水平C-LD）。
2.2 对于院外心脏骤停的成年患者，推荐经过单纯胸外按压心肺复苏培训的旁观者进行单纯胸外按压的心肺复苏（I级，证据水平C-LD）。
2.3 于院外心脏骤停的成年患者，推荐经过胸外按压和人工呼吸心肺复苏培训的旁观者对其同时进行胸外按压和人工呼吸（IIa级，证据水平C-LD）。
解读：因为单纯的胸外按压要比人工呼吸要简单的多，简单易学，所以旁观者进行单纯胸外按压而且相较于同时进行胸外按压和人工呼吸，可以明显缩短CPR过程的中断时间，而且可以减少因为开放气道，所造成的二次损伤（比如颈椎损伤，气体进入胃部等），进而可以明显提高院外心源性心脏骤停的存活率，因此无论是否有调度员协助，目击者都应给予患者胸外按压，对于突发倒地无法应且无呼吸或仅有濒死喘息，胸外按压即可开始。
如果旁观者接受过胸外按压和人工呼吸的培训，你做的很熟练，也愿意跟患者口与口接触，那么建议你给病人实施胸外按压联合人工呼吸，特别是婴儿与儿童，在该文后面，我会解释。
3、急救医疗服务 CPR（EMS-delivered CPR）
3.1 在建立高级气道支持（声门上气道或气管插管）之前，推荐 EMS 救护人员进行 30:2的 CPR（IIa级；证据水平B-R）；或者进行 30:2的CPR 循环，在进行通气时不中断胸外按压（IIa级，证据水平B-R）。
在建立高级气道支持之前，EMS救护人员在持续胸外按压过程中每分钟予以10次（每6秒 1次）人工呼吸或是合理的（IIb级，证据水平C-LD）。
3.2 这些更新的建议并不除外2015年的建议，即针对有目击的可除颤院外心脏骤停成年患者，实施最低限度中断的胸外按压，从而替代采用综合救治干预的EMS系统是合理的（IIb级，证据水平C-LD）。
解读：如果你是专业院前急救人员，在气管插管或喉罩使用前，应该给予患者30:2的心肺复苏，即按压30次、球囊通气2次，两者交替进行。
第二条就是一个替代方案了，这也是2017指南最大的更新点了，强调按压不中断，要么进行30:2的CPR循环，要么每分钟予以10次（每6秒 1次）人工呼吸，这也仅仅是推荐给专业院前急救人员，而非普通公众。友情提示一下，如果没有球囊面罩，口对口就不要这样做了。相信这一点也将成为争议最多的一点！
4、心脏骤停后 CRP（CPR for cardiac arrest）
CPR期间，建立高级气道支持（气管导管或声门上气道装置）后，救护人员应在正压通气下实施持续不间断胸外按压（IIb级；证据水平C-LD）。持续胸外按压过程中实施每6秒1次通气（10次/min）或是合理的（IIb级，证据水平C-LD）。
解读：这点是老方案了，建立高级气道后，胸外按压不中断，通气每6秒1次。
5、胸外按压-通气比例
对于心脏骤停的成年患者，建议训练有素的施救者进行救助时，胸部按压与通气比例为 30：2（IIa级，证据水平C-LD）。
解读：对于经过专业训练的施救者，进行联合胸外按压与人工呼吸，比例为30:2。
儿童基础生命支持和心肺复苏质量
1、对于心脏骤停的婴儿和儿童，应提供胸外按压和人工呼吸联合的CPR（I，B-NR）。
2、如果旁观者不愿意或者不能提供人工呼吸，建议救援人员为婴儿和儿童实施胸外按压（I，B-NR）。
解读：这点你们应该要有疑问了，婴儿、儿童与成人的处理原则为什么不一样呢，潘老师给你们解释下，成人心脏骤停多有心脏原因导致，血液中富含含氧红细胞，进行单纯的胸外按压可以使这些血液在全身循环。婴儿和儿童心脏骤停多有气道梗阻导致，比如气道异物和溺水，这时血液中含氧红细胞极少，单纯的胸外按压是不能纠正大脑等主要器官缺氧的，所以要联合进行胸外按压和人工呼吸。
总结：2017心肺复苏指南更加强调仅胸外按压的CPR（compression-only CPR，CO-CPR），以往医务工作者及民众认为CPR时一定要人工呼吸，但实际上操作人工呼吸存在很多阻力，公众也更愿意对心脏骤停的病人进行按压，而不是吹气。民众普及急救知识，仅仅培训胸外按压要比培训联合胸外按压与人工呼吸要简单的多，而且更容易做到全民普及，旁观者对于心脏骤停患者的抢救执行力会更加高效。因我知识仍不够丰富，解读的难免有不足之处，请多批评指正，后续会继续对2017心肺复苏指南进行解读。
借鉴“急诊夜鹰”的一句话，新时代心肺复苏领域的主要矛盾是“人民日益增长的救命需要和心肺复苏技术不平衡不充分普及之间的矛盾”，相信在无数热衷于急救知识普及公益事业的医护人员的推动下，我国急救知识能像素质教育一样，成为每一个公民必备的生活技能！
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